Локализация каналов в зубах

Пульпа зубов имеет большое количество форм и конфигураций. Таким образом, исчерпывающие знания о морфологи зубов, точная интерпритация рентген-снимков, адекватный доступ и исследование пульповой камеры, являются главными предпосылками для проведения всех хирургических и не хирургических процедур с корневыми каналами. Для повышения качества этого исследования и интерпритации, необходимы увеличение и освещение. Клиницисты соперничают в проведении адекватного расширения, формирования, очистки, дезинфекции и обтурации пульповой камеры, чтобы получить прогнозируемые исходы после проведения данных процедур.  Однако, сложно получить оптимальный результат, если доступ не сформирован правильно. Таким образом, необходимо знать о сложности строения системы корневых каналов, чтобы понимать основные принципы и проблемы, которые заключаются в обеспечении доступа.

Сложность строения системы корневых каналов лучше понимать посредством знания анатомии зуба и интерпритации радиологического исследования. Необходим тщательный анализ двух или более периапикальных рентген-снимков, сделанных в разных проекциях.

Исследования проводимые в некоторых клинических случаях с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) дают очень важную информацию о строении системы корневых каналов. Однако, наклон рентгеновской трубки имеет большое значение в возможности определять вариативность строения системы корневых каналов в различных зубах. Например, в премолярах, если выставить горизонтальный угол в пределах от 20 до 40 градусов, количество корневых каналов, определяемых на первых и вторых премолярах верхней челюсти и нижних первых премолярах совпадает с действительным их колличеством. Но, на премолярах нижней челюсти, только  только горизонтальный угол в 40 градусов, корректно отображет строение корневых каналов. Необходимо тщательное исследование каждого рентген-снимка перед и во время проведения процедур с корневыми каналами, потому что многие зубы имеют необычное строение корневых каналов. К сожалению, интерпритация традиционных рентген-снимков не всегда даст корректные результаты в оценке строения, в частности, когда была сделана только вестибуло-оральная проекция. В одной статье, провели рентген-исследование 790 удаленных нижних резцов и премоляров для оценки  частоты раздвоения корневого канала в корне. Интерпретируя внезапное исчезновение сужения корневого канала, как признак его разделения, по типу бифуркации (рис. 5-1), результат был провальным, поскольку не удалось идентифицировать верхнюю треть этого разделения, используя снимок в одной проекции. Таким образом,  оценка системы корневых каналов более точна, когда происходит анализ информации, полученной, отталкиваясь от нескольких рентгеновских проекций, в комплексе с клиническим исследованием строения зуба. Как альтернатива, последние разработки в микро-компьютерной томографии, сканирующих зубы, очень сильно повышают объективность клинической оценки  сложностей и зависимостей, обнаруженных в корневых каналах  во время трехмерного исследования.

Рис. 5-1 А.Резкое исчезновение большого канала в первом нижнечелюстном премоляре свидетельствует о наличии бифуркации. В. То же актуально и для верхнечелюстных первых премоляров.

Основными задачами в проведении процедур с корневыми каналами являются адекватное расширение, формирование, очистка и дезинфекция вместе с их обтурацией приемлимыми пломбировочными материалами. Случается, что корневой канал, либо его ответвления, остаются незамеченными, что в итоге приводит к невозможности достижения вышепоставленных задач. Таким образом, использование множества инструментов, в частности, увеличения и освещения,  имеет огромное значение в достижении этих целей более прогнозируемо.

Первоначально важными мероприятиями для определения строения пульповой камеры и локализации устьев корневых каналов являются: несколько предоперационных рентген-снимков, КЛКТ, проверка дна пульповой камеры с помощью зонда, оценка изменений цвета дентина, устранение нависающих краев с помощью ультразвука, прокрашивание дна пульповой камеры с помощью 1% р-ра метиленового синего, проведение теста «пузырьков шампанского» с помощью гипохлорита натрия (рис. 5-2), представление анатомии пульповой камеры от ранее изученных материалов, а также обнаружение кровоточащих точек устьев корневых каналов. Последовательные апликации 17% р-ром этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) и 95% спиртом рекомендованы для эффективной очистки и высушивания пульповой камеры перед визуальной оценкой.

Рис. 5-2 Оставленный в пульповой камере гипохлорит натрия может помочь обнаружить кальцифицированные устья корневых каналов. Маленькие пузырьки будут появляться в растворе, показывая расположение устьев. Это лучше видно в микроскоп.

Рекомендовано использование дентального операционного микроскопа (ДОМ), который предназначен для обеспечения большого увеличения, повышения уровня освещения и улучшения визуализации, определения устьев корневых каналов через правильно сформированный коронарный доступ (Рис. 5-3). Удаление дентина, который может скрывать локализацию этих устьев также становится более легким с использование микроскопа. Дентальный микроскоп также помогает определить наличие дополнительных каналов (в т.ч. срединно-небный канал, который определяется у многих первых и вторых моляров верхней челюсти), имея преимущество, за счет большого увелечения, по сравнению с невооруженным глазом и бинокулярными лупами. Дополнительные исследования определили, что использование дентального микроскопа повышает вероятность определения срединно-небных каналов более чем в 90% случаев в первых молярах верхней челюсти и в 60% вторых. Эти исследования показывают, что увеличение и освещение очень сильно улучшают возможность идентификации строения пульповой камеры, позволяя клиницистам получать лучшие результаты после проведения любой манипуляции, связанной с корневыми каналами зуба.

Рис. 5-3 Дентальный операционный микроскоп (ОМ) значительно улучшает возможность определения коронарной анатомии корневых каналов.

Несмотря на все преимущества технологии, также имеются другие точки зрения и разногласия. Для примера, одна группа исследователей определила, что и микроскоп, и бинокулярные лупы были одинаково эффективны в определении срединно-небного канала верхнечелюстных моляров, в то время как другие исследования показали, что микроскоп существенно не повышает возможность определения локализации каналов. Однако, согласие было достигнуто в том, что дентальный микроскоп за счет увеличения и освещения улучшает возможность визуализации гребней, на дне пульповой камеры, под которыми могут скрываться устья, а также помогает различать стенки и дно камеры за счет различия их цвета.

Составляющие системы корневых каналов

Пульпу зуба часто называют системой корневых каналов из-за сложности ее строения, потому как она не имеет формы просто цилиндрической трубки (Рис.5-4). Границы этой системы, как правило, соответствуют внешним контурам зуба. Однако, такие факторы, как: старение, заболевания, травмы и окклюзия могут изменять ее форму и размеры из-за образования вторичного и третичного дентина (Рис. 5-5). Система корневых каналов делится на два отдела: пульповая камера, которая расположена в анатомической коронке зуба, а также пульпа корневых каналов, которая определяется в корне. Имеются также и другие особенности, такие как : рога пульповой камеры; дополнительные, латеральные и фуркационные каналы; устья корневых каналов; апикальные ответвления и отверстия. Рога пульпы важны тем, что пульпа, которая находится в них часто вскрываются посредством кариеса, травмы или механических вмешательств, что обуславливает проведение процедур связанных с живой пульпой, либо корневыми каналами. Также, рога пульпы могут все время меняться, в связи с быстрой минерализацией, которая происходит за счет формирования заместительного дентина и изменяет форму и размер пульповой камеры.

Рис. 5-4 Основные анатомические компоненты системы корневых каналов

Рис. 5-5 А. Формирование заместительного дентина и редукция пространства пульповой камеры. В. Кальцифицированное сужение корневого канала в месте, где он покидает пульповую камеру.

Корневой канал открывается воронкообразным устьем, непосредственно на или немного апикальнее пришеечной линии и заканчивается отверстием, которое открывается на поверхности локализация корня или не доходя до 3 мм до рентгенологической верхушки. Почти все корневые каналы изогнуты, преимущественно в вестибуло-оральном направлении. Эти изогнутости могут доставлять проблемы во время формирования и расширения корневого канала, потому как они не определяются на стандартном двухмерном снимке. Часто разные проэкции становятся необходимыми для определения их наличия, направления и сложности. Искривление может плавно идти по ходу всего канала или резко начаться в области верхушки. Также могут определяться двойные S-образные искривления корневого канала. В большинстве случаев, колличество корневых каналов соответсвует колличеству корней,  однако овальные корни могут иметь несколько каналов.

Дополнительные каналы это тонкие ответвления в горизонтальном, вертикальном или латеральном направлениях от пульпового пространства к периодонту. В 74 % процентах случаев они определяются в апикальной трети корня, в 11% в средней трети, и в 15 % в пришеечной. Дополнительные каналы содержат в себе соединительную ткань и сосуды, но не являются главным кровоснобжающим звеном для пульпы. Они формируются из-за окружения периодонтальных сосудов Гертвиговским влагалищем во время формирования и кальцификации зуба. Они могут играть значительную роль в развитии заболевания, являя собой пути прохождения раздражителей от пульпы к периодонту, хотя главной причиной воспалительного процесса может являться распространение инфекции из другого места.

Дополнительные каналы, которые расположены в бифуркациях и трифуркациях мнокорневых зубов называются фуркационными каналами (Рис. 5-6). Эти каналы формируются в результате отграничения периодонтальных сосудов во время слияния оболочек, которые в последующем становятся дном пульповой камеры. В нижнечелюстных молярах эти каналы представлены в трех вариациях (Рис. 5-7). В таблицах 5-1 и 5-2 представлена вероятность наличия фуркационнах каналов для каждого зуба.


Таблица 5-1

Таблица 5-2

Рис. 5-6 Демонстрация фуркационного канала в нижнечелюстном первом моляре (FC, стрелки). F, фуркация; PC, дно пульповой камеры; RC, корневой канал.

Рис. 5-7 Дополнительные каналы встречаются в трех вариациях в нижнечелюстных первых молярах. А. в 13% одиночный фуркационный канал проходит от пульповой камеры в межкорневую зону. В, в 23% латеральный канал проходит от коронарной трети большего корневого канала в фуркационную область (80% проходят от дистального корневого канала). С, около 10% имеют обе вариации

Основываясь на исследованиях сканирующей электронной микроскопии, диаметр фуркационных отверстий на нижнечелюстных молярах варьируется от 4 до 720 мкм. Колличество фуркационных каналов варьируется от 0 до 20 на каждый корень. Отверстия на дне всех пульповых камер и фуркационных поверхностей были обнаружены в 36% верхнечелюстных первых молярах, 12 % вторых молярах, 32% нижнечелюстных первых молярах, и 24 % нижнечелюстных вторых моляров (Рис. 5-8). Зубы нижней челюсти имеют большую вероятность наличия отверстий на дне пульповой камеры и фуркационного пространства (56%), чем зубы верхней челюсти (48%). Не было обнаружено зависимостей между наличием дополнительных каналов и появлением кальцификатов в пульповой камере на протяжении от дна полости до фуркации. Радиография, как правило, не показывает наличие фуркационных и латеральных каналов в коронарной части корней. В одном исследовании, проведенном на 200 постоянных моляров, дно пульповой камеры было окрашено 0.5 % р-ром фуксина. Фуркации были обнаружены в 24% молярах верхней и нижней челюсти, 20% первых моляров верхней челюсти и 16% моляров нижней. Воспаление в пульпе может проходить в периодонт через эти каналы, и, как результат, иметь деструкции периодонта только в области фуркации,  без явных других парадонтальных патологий. Также, длительное присутствие поражений периодонтальной фуркации может иметь влияние на коронарную и корневую пульпу через эти дополнительные локализация каналов в зубах канальцы.

 Рис. 5-8 Электронная микрофотография дна пульповой камеры первого моляра нижней челюсти. Обнаруживаются множественные дополнительные отверстия (показаны стрелками), варьирующиеся от 20 до 140 мкм. (×20.) В, Электронная фотография пространства фуркации первого моляра нижней челюсти. Обнаруживаются множественные дополнительные отверстия (х30). D, Дистальный канал; М, мезиальные каналы

Анатомия корневых каналов

Общие знания о строении корневых каналов и их встречающихся вариациях - базовая рекомендация для достижения успеха по время проводимых с ними процедур. Значение анатомии корневого канала было подчеркнуто исследованиями, которые демонстрируют, что природные вариации строения  корневого канала имеют большее значение, чем их изменения, которые происходят во время инструментального расширения и формирования для достижения поставленных целей.

От ранних работ Preiswerk в 1912, Fasoli и Arlotta в 1913,  Hess и Zurcher в 1917, до более современных исследований, демонстрирующих анатомические сложности системы корневых каналов, становится понятно, что корень с конусным каналом и одиночным отверстием, скорее исключение, чем правило. Исследования показали множественные отверстия, дополнительные каналы, плавники, дельты, внутриканальные соединения, петли, С-образные каналы, фуркационные и латеральные каналы в большинстве зубов (Рис. 5-9). Следовательно, сложная анатомия должна уже рассиатриваться в качестве нормы. Первый премоляр на рис 5-10, А, хороший пример сложной анатомии. Дополнительный корень не определяется на предоперационной радиографии (Рис. 5-10, В). Рис. 5-11 показывает попереченое сечение подобного зуба. Этот зуб имеет хорошую, лентообразную систему корневых каналов, а не две раздельных. Оба этих зуба доставляют сложности при локализации канала и получении поставленных задач, которые должны быть достигнуты в проведении манипуляций с ними. Обычно, корневые каналы имеют сложную траекторию, начинаясь от устья и заканчиваясь апексом. Система корневых каналов комплексна, каналы могут разветвляться, делиться и соединяться. Weine разделил системы корневых каналов на четыре основных типа. Другие исследования, использующие очищенные зубы, в которых система корневых каналов была окрашена с помощью гематоксилина, показали гораздо большую вариативность строения системы корневых каналов. Вследствие этого, авторы определили восемь конфигураций корневых каналов, которые могут быть кратко описаны как (Рис. 5-12):

Рис. 5-9 Сканы микрокомпьютерной томографии показывают многообразие конфигураций каналов, показывающие анатомическую сложность системы корневых каналов.

Рис. 5-10 А. Первый премоляр нижней челюсти с тремя раздельными корнями. В, Рентгенография в трех проекциях. Маленькие каналы отходят от основного, создавая конфигурацию, которую очень сложно препарировать и обтурировать биомеханически

Рис. 5-11 Поперечные срезы зубов, подобных показынным на рис 5-10 демонстрирующие уникальность строения системы корневых каналов, в частности его ленточную и С-образную конфигурации.

 Рис. 5-12 Схематическое изображение конфигурации корневых каналов по Vertucci.

Тип I : одиночный канал продолжающийся от пульповой камеры до апекса (1).

Тип II : Два раздельных канала, выходящих из пульповой камеры и соединяющихся недалеко от апекса, формируя один канал (2-1).

Тип III : Один канал выходит из пульповой камеры и делится на два в корне; два затем сливаются и выходят как один канал (1-2-1).

Тип IV: Два раздельных, четких канала проходят от пульповой камеры к апексу (2).

Тип V: Один канал выходит из пульповой камеры и делится недалеко от апекса на два раздельных, отчеливых канала с отдельными апикальными отверстиями (1-2).

Тип VI: Два раздельных канала выходят из пульповой камеры, сливаясь в корне, а затем разделяются недалеко от апекса и выходят, как два отчетливых канала (2-1-2).

Тип VII: Один канал выходит из пульповой камеры, делится, затем соединяется в корне, а в конечном результате опять делится на два отчетливых канала недалеко от апекса (1-2-1-2).

Тип VIII: Три раздельных, четких канала, проходящих от пульповой камеры к апексу (3)

Анатомические вариации, представленные в этих зубах, представлены в таблицах 5-1 и 5-2. Единственный зуб, который может иметь все восемь возможных конфигураций был верхнечелюстной второй премоляр.

Процентное соотношение постоянных зубов с этими конфигурациями каналов представлены в таблицах 5-3 и 5-4.

Таблица 5-3

Таблица 5-4

Аналогичные наблюдения были описаны в большом колличестве исследований с отличием в том, что один канал был обнаружен в 23% верхнечелюстных латеральных, 55% мезио-щечных корневых каналов верхнечелюстных вторых моляров, и в 30% дистальных корней нижнечелюстных вторых моляров. Различия в этих исследованиях, от типов описанных Weine, могут быть связаны с исследованиями различных этнических и рассовых групп. Другие исследования, которые основывались на этническом, рассовом и половом аспектах, обнаружили широкую  вариативность в морфологии корневых каналов, которые только изредка встречаются в отдельных зубах. Эти авторы сделали вывод, что пол, раса и этнический аспекты, должны быть учтены в предоперационном прогнозировании проведения процедуры с корневыми каналами (Рис. 5-13).

Рис. 5-13 Схематическое изображение конфигурации дополнительных каналов по Gulabivala.

К исследованиям морфологии, проведенным in vitro, добавляется большое колличество  отчетов клинических случаев, в которых описана сложность конфигурации корневых каналов (см. таб. от 5-8 до 5-27 онлайн на сайте Expert Consult). Отчеты по анатомии от обоих in vitro и in vivo исследованиях подтверждают, что становится проще распознать анатомические особенности, когда корневые каналы уже подготовлены для этого. С возможностями КЛКТ, становится проще распознавать анатомию гораздо большего колличества сложных и необычных корневых каналов.

Один из хорошо определяемых, часто встречающихся этнических вариантов – это нижнечелюстные вторые моляры с одним корнем  C-образной формы у коренного населения Америки и Азии (Рис. 5-14). Однако, не во всех случаях, т.к. наличие двух мезио- щечных корневых каналов у верхнечелюстных первых моляров пациентов из Японии подобно другим этническим группам. Вся эта информация дает понимание, что клиницисту приходится часто сталкиваться с огромной вариативностью и сложностью строения системы корневых каналов.

Рис. 5-14 Среднестатистический вариант С-образной анатомии канала у коренных американцев и населения Азии.

Островский Ярослав


Источник: https://stomweb.ru/articles/endodontiya/stroenie-zubov-izolyaciya-dostup/



Рекомендуем посмотреть ещё:


Закрыть ... [X]

Глава 9 эндодонтия 9.1. анатомо-топографическое строение полости зубов Вязание шапок спицами для начинающих подробное описание


Создание доступа к полости корневых каналов и локализация устьев 03 Основы анатомии корневых каналов Нижние фронтальные зубы 1. Топография полости зуба и каналов в разных группах зубов Морфология зубов и принципы эндодонтического лечения STOMWEB - Статья - Морфология зубов и корневых каналов Стоматология: ошибки и осложнения в эндодонтии Сколько каналов в зубе Модная красивая Е.В.Боровский - Клиническая эндодонтия